IPUS — Domanda di Adesione

📋 Dati Personali

📷 Foto Tessera *

Tocca per scegliere foto dalla galleria o fotocamera.
★ Verrà inclusa nel PDF e allegata all’email.

Nome *

Cognome *

Paese di Nascita *

Data di Nascita *

Tipo di Documento *

Numero Documento *

📌 Il documento fisico non è richiesto ora. Sarà verificato al momento della pratica in caso di decesso.

Via / Indirizzo *

Città *

Provincia

CAP *

Telefono *

Email *

💳 Ricevuta del Pagamento (€ 30,00) *

⚠️ Solo JPG o PNG. I PDF non vengono inclusi come immagine.

👤 Beneficiario in caso di Decesso

Nome e Cognome *

Relazione *

Telefono

Email

➕ Aggiungere un secondo beneficiario (opzionale)

🔒 Trattamento dei Dati Personali

Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei dati personali forniti esclusivamente per finalità istituzionali, associative e amministrative.

Autorizzo la conservazione della fotografia nel fascicolo personale riservato, ai fini dell’identificazione interna. Autorizzo la pubblicazione della fotografia sulla piattaforma associativa in caso di decesso. Dichiaro di non essere già iscritto/a.

Autorizzazione al trattamento *

Autorizzo Non autorizzo

💳 Istruzioni e Pagamento

Compilare il modulo e cliccare Genera e Invia.
Effettuare un bonifico di € 30,00.
Il PDF verrà inviato automaticamente a iscrizione@ipus.it.
In caso di accettazione riceverete conferma via email.

BONIFICO BANCARIO

BANCA: POSTE ITALIANE SPA

BIC: BPPIITRRXXX

IBAN: IT64 X076 0111 3000 0108 1789 313

TITOLARE: IPUS (INSIEME PER L'ULTIMO SALUTO)

✏️ Firma e Consenso

Dichiaro e confermo:
di aver letto e compreso integralmente il presente modulo, che tutte le informazioni fornite sono veritiere e complete.
La presente accettazione elettronica costituisce firma ai sensi dell’art. 21 del D.Lgs. 82/2005 e ha pieno valore legale.
Data e ora di accettazione verranno registrate nel PDF.

DOMANDA DI ADESIONE